[별첨 1]

외국인 근로자 이동클리닉 지원 신청서

1. 단체개요

단 체 명		대 표 자
담당자 성명		직 위
전 화		F A X
휴대전화		E-mail
주 소	□ ( - )

※ 단체 담당자는 아래 동의사항을 확인한 후 개인정보 수집·이용 동의 및 서명 바랍니다.

개인정보 수집·이용 동의	담당자 □동의 □동의하지않음 동의서명: (날인)

2. 지원신청사항                                    ※ 봉사지역의 관할 보건소 신고必

지원 신청일시	년 월 일 요일 시 ~ 시까지
지원대상	예) 남양주 인근 외국인 근로자 / ** 교회 소속 외국인 근로자
진료장소(주소)
신청진료차량	□ 치과 · 산부인과			□ 안과 · 이비인후과
의료기기 및 의약품 (‘√’표 또는 요청사항 기재)	골밀도측정기 ( ) 초음파검사기 ( ) 심전도검사기 ( ) 정신건강분석기 ( ) 진료의약품 ( ) *의약품 목록은 담당자 문의 요망 기타요청사항:
봉사지역 관할 보건소 신고 여부 (‘√’표 또는 예정일자 기재)	신고여부	□ 완료 □ 미신고		신고 예정일	년 월 일
진료 예상 과목 (‘√’표 또는 진료과 기재)	□ 치과 □ 산부인과 □ 안과 □ 이비인후과 □ 내과 □ 정형외과 □ 가정의학과 □ 비뇨의학과 □ 외과 □ 신경과 □ 재활의학과 □ 진단검사의학과 □ 한의학 □ 피부과 □ 그외( )
참여 의료진 및 지원 인력 명단	진료과목	성명	직종	면허번호		개인정보 수집·이용
						동의여부	동의서명
	치과	o o	의사			□동의 □동의하지않음
	산부인과	o o	의사			□동의 □동의하지않음
			의료기사			□동의 □동의하지않음
			간호사			□동의 □동의하지않음
			치위생사			□동의 □동의하지않음
			자원봉사			□동의 □동의하지않음
						□동의 □동의하지않음
						□동의 □동의하지않음
						□동의 □동의하지않음
						□동의 □동의하지않음
						□동의 □동의하지않음
진료 예상인원	외국인		기 타
	명		명

* 개인정보 수집·이용 동의사항

구분	수집□이용 목적	수집 항목	보유□이용기간	동의 거부권
참여 의료진 및 지원 인력	의사(약사) 면허 발급 사실 확인, 의료인 행정처분 내역조회	성명, 직종, 면허번호	외국인 근로자 이동클리닉 지원사업 종료 후 1년	귀하는 명시된 개인정보 수집 및 이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 외국인 근로자 이동클리닉 지원에 제한을 받으실수 있습니다.
단체 담당자	외국인 근로자 이동클리닉 지원 신청	담당자 성명, 직위, 휴대전화, E-Mail

* 참여의료진 미 확정 시 확정 의료진에 한해 기재하신 후 봉사일 이전까지 제출

참여봉사 인원의 경우 의사와 약사의 경우 면허번호 필히 기재부탁드립니다.

그 외 직종의 경우 면허번호 생략 가능합니다.

자원봉사자를 포함한 직종별 참여 봉사인원을 개인별로 기재부탁드립니다.

3. 지원단체에 대한 설명

□ 신청사유

□ 단체 활동 소개

※ 단체의 활동내용 등을 상세하게 기술 (별지 사용 가능)

4. 별첨자료

○ 진료장소 주변약도 1부

5. 기타

* 의약품 신청리스트의 경우 신청서 제출 이후 신청여부가 확정되면 경희의료원 담당자가 의약품 신청 리스트를 지원 단체에 개별 발송해 드릴 예정입니다.

* 상기 신청 사항에 대한 모든 사항을 확인하며, 진료 시 발생되는 환자의 의료사고에 대한 민·형사적인 모든 책임을 서약하며 위와 같이 신청합니다.

신 청 일 :          년     월     일

신청단체 :                      (인)

대 표 자 :                      (인)

원장 귀하